Hautarzt-Praxis
Dr. med. Michael Schnicke

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Haemorrhoiden

Hämorrhoiden sind oft bei den meisten Patienten der Sammelbegriff für sämtliche proktologischen Diagnosen, die sich „da unten" abspielen. Jeder zweite über 30 hatte schon Hämorrhoiden oder Analbeschwerden. Frauen häufiger als Männer. Trotzdem haben die Betroffenen Hemmungen, mit Ihrem Arzt über ihr heimliches Leiden zu sprechen. Machen Sie es den Patienten leichter: Hängen Sie Infoblätter in die Patiententoilette oder eine Hämorrhoidentafel ins Sprechzimmer, und Sie werden sich wundern, wie viele Patienten Sie sichtbar erleichtert auf das Thema ansprechen.

Gezielte Fragen zur Kurzanamnese bei Problemen im Analbereich führen oft schon zur richtigen Diagnose: Ist schon mal im Analbereich behandelt worden? Welche Präparate? Verödungen? Hämoccult-Teste? Operationen? Abführmittel? Ist eine atopische Dermatitis, eine Seborrhoe oder eine Psoriasis bekannt? Welche Pflegemittel in Bad und Toilette werden benutzt? Dauern die Beschwerden seit Wochen (chronische Ekzeme) oder bestehen sie akut (Fissuren, Thrombosen)? Ist frisches Blut am Papier oder in der Toilette (meist gutartig) oder altes Blut auf dem Stuhlgang bzw. Teerstuhl (meist bösartig)?

Spitzenreiter Analekzem

Die mit Abstand häufigste proktologische Diagnose ist das chronisch juckende Analekzem (Abb. 1). Der Patient hat seit Wochen Beschwerden (also nicht akut). Klinisch findet sich ein oft hochrotes Anoderm, wobei eine starke Perianalbehaarung die Beschwerden noch intensiviert. Zudem sieht man zahlreiche Kratzeffekte als Ausdruck eines massiven, meist auch in der Nacht bestehenden Pruritus.

Die Pilzabstriche auf Candida sind meist frei. Oft findet sich jedoch eine Hautatrophie wegen der Steroidvorbehandlung. Falls der Patient mit Cortison- oder Anästhetikum-haltiger Salbe vorbehandelt ist, wird man diese nicht sofort auf Null reduzieren können, sondern es empfiehlt sich, langsam auszuschleichen, z.B. mit der Cortisonklasse zwei (Prednicarbat) 1:1 gemischt mit weicher Zinkpaste.

Rezept: Dermatop® Salbe (oder Fettsalbe, je nach Hauttrockenheit) 10,0 in Pasta Zinci Mollis ad. 20,0.

Später soll Zinksalbe oder Penaten-Creme verwendet werden, diese haben einen Gleiteffekt und verhindern Reizungen durch stärkere perianale Behaarung. Diese sollte keinesfalls abrasiert werden, da sie beim Nachwachsen „die reine Hölle ist".

Akute Perianalthrombose - totgelacht oder kalt gesessen?

Meist kurz vorm Wochenende kommt die akute Perianalthrombose (Abb. 2), ein schmerzhafter, dunkelblauer Knoten. Ob der Patient schwer gehoben, zu viel Alkohol getrunken, drei Tage kein Stuhlgang, kalt gesessen oder sich totgelacht hat: Alle Ursachen sind möglich. Ist der Knoten kirschkerngroß, wird konservativ behandelt. Mit Steroidsalben und Zäpfchen, ggf. Ibuprofen bis 3x600mg, wird die Abheilung nach ein bis zwei Wochen erreicht, zusätzlich erhält der Patient Tipps zur Ernährung und zum Sphinkter-Training (Merkblatt zum Ausdrucken als pdf-Dokument) Vielen hilft auch die Einnahme von sechs über den Tag verteilten Trockenpflaumen oder auch 1/2 bis l Nedafrüchtewürfel abends um 19 Uhr, um einen weichen Stuhlgang auch ohne drastischere Maßnahmen zu erreichen.

Ist die Thrombose kirschgroß, empfiehlt sich die Eröffnung. Niemals sollte man einen geraden Schnitt legen, da dieser wieder verklebt und leicht zum Rezidiv führt. Günstiger ist das Schaffen eines Loches mit 6er Stanze in Lokalanästhesie oder mit der Kauterschlinge (Achtung Strom! Vorsicht bei Patienten mit Herzschrittmacher) und anschließender Thrombusexpression. Dies ist einer der dankbarsten Eingriffe der Proktologie und führt zur spontanen Beschwerdenfreiheit. Wir tamponieren mit blutstillender Clauden-Gaze, einer Bindenvorlage und lassen den Patienten noch 15 Minuten auf einer harten Holz­bank sitzen. An dem Eingriffstag dann kein Kaffee, Alkohol oder Sport mehr. Für die Behandlung zu Hause gibt es noch für eine Woche ein Rezept für eine wohltuende, analgesierende Salbe:

Rezept: Panthenol Lichtensteinsalbe 50,0 in 20% Anästhesinsalbe ad. 100,0

Rasierklinge spricht für Fissur

Bei stechenden Schmerzen während des Stuhlgangs - Zitat: „Herr Doktor, ich glaube, ich habe eine Rasierklinge im Po!" - handelt es sich um eine akute Fissur (Abb. 3). Sehr oft liegt eine psychovegetative Ursache zugrunde, bei denen, sich die Patienten beruflich oder privat vieles „verkneifen" müssen. Durch diesen Hypertonus des Sphinktermuskels mit nachfolgender Ischämie entstehen Analschleimhauterosionen. Einige berichten auch ursächlich über häufigen Wechsel von hartem Stuhl, Verstopfung mit anschließenden Durchfällen. Der Versuch mit dem Proktoskop ist allein schon typisch schmerzhaft und manchmal nur mit dem schmalen Kinderproktoskop möglich. Da zwei Drittel der Fissuren spontan abheilen, erfolgt erst keine operative Therapie, sondern die konservative Behandlung wie beispielsweise bei einer Perianalthrombose.

Bei Beschwerdepersistenz lässt sich mit etwas Übung 1/2 bis l ml Volon A 10 Kristallsuspension in den Fissurgrund injizieren und so die Muskelfaserverkrampfung lösen. Dennoch landen mehr als 10% der Analfissuren beim Chirurgen zur Verschorfung in Kurznarkose oder Fissurektomie. Seit Jahren wird auch der Kalziumantagonist Diltiazem mit Erfolg benutzt, um muskuläre und vaskuläre Entspannung zu erreichen. Die neueren Nitroglyzerinpräparate führen leider oft zu Kopfschmerzen

Rezept: 2% Diltiazem in DAC Basiscreme ad. 50,0 mindestens 3mal täglich anzuwenden.

Hämorrhoiden: erst salben, dann veröden

Für die Hämorrhoiden 1. und 2. Grades haben die meisten Kollegen ein festes Konzept: Zunächst wird konservativ mit Salben und Zäpfchen behandelt, später Klären Sie Ihre Patienten bezüglich der richtigen Analpflege gut auf: Seifen, Shampoo und Lotionreste müssen anal entfernt und gründlich abgespült werden. Auch Unterwäsche muss gut nachgespült und ausgeschleudert werden, da sich sonst durch langes Sitzen Weichspüler und Waschmittelreste durch das warm-feuchte Analmilieu herauslösen und sekundär sensibilisieren. Daher empfehlen sich Sensitiv- oder Biowaschmittel. Toiletten-Recycling-Papier ist für die empfindliche Analschleimhaut durch Leim- und Papierfaserreste proktologisch leider schlecht, besser ist weiches Toilettenpapier. Keine Feuchttücher verwenden, diese enthalten oft Konservierungs- und Duftstoffe. Nach dem Toilettenpapier sollte der Patient mit lauwarmem Wasser nachspülen und mit einem Einmalwaschlappen nur abtupfen, nicht abreiben! Bei hoher Analtrockenheit empfiehlt sich eine fingerbeergroße Portion Fettcreme. Der Patient verspürt Besserung, allerdings werden durch die Verkochung nur 'die Vulkane zubetoniert'. Alle drei bis vier Jahre muss die Verödung wieder kontrolliert werden.

Neurodermitis juckt auch den Po

Leicht zu übersehen, wenn man nicht dran denkt, ist sowohl die Psoriasis (Abb. 8) im Analbereich als auch die Neurodermitis. Hier müssten weitere Stellen am Körper oft auch im Genital-und Leistenbereich zur Diagnose führen. Parallel sollte man immer einen Pilzabstrich machen. Zur Behandlung eignen sich milde Steroide. Auch Calcipotriol eignet sich hervorragend für den Rima ani-Bereich (z.B. Curatoderm Emulsion). Gar nicht so selten ist der Liehen sklerosus et atrophicans (Abb. 7). Hier spart der medizinische Teerzusatz Kortison:

Rezept: Liquor carbonis detergens 2,5 in Neribassalbe ad. 50,0.

Dieses Rezept ist auch zur Behandlung von Analjuckreiz ideal. Patientinnen sprechen gut auf die Zugabe von 1% Testosteronpropionat an.

Am Ende der proktologischen Untersuchung erhält der Patient ein ausführliches Informationsblatt sowie eine Aufklärung bezüglich übertriebener Stuhlerwartung. Bei den knapp 2000 kcal unserer täglichen Ernährung ist der Stuhlgang alle zwei Tage eher normal. Kein Patient ist je geplatzt, weil er Tage ohne Stuhlgang war.

Ihr Dr. med. Michael Schnicke