Abb. 1 Trichomykosis palmellina in der Achsel
Abb. 2 typischer Fußpilz
Abb. 3 Leistenpilz
Abb. 4 Candida in Fingerzwischenräumen
Abb. 5 Kinnpilz
Abb. 6 Nagelpilz
Abb. 7 abgeheilte Pityriasis versicolor
Abb. 8 - Nagel ablösen - so geht's auch: Der Nagel wird mit der gelben Mischung Kaliumjodid 1:1 mit Lanolin (vom Apotheker) bestrichen. Die begrenzte Haut wird mit Zinkpaste geschützt vorsichtig abgedeckt, und dann werden 1 bis 2 Pflasterstreifen darüber geklebt und das Ganze 48 Stunden belassen. Nach einigen Sitzungen lässt sich auch so die Nagelplatte leicht ablösen.
Pilze
Der Pilzexperte Professor Rieth (†) sorgte in seinen Vorträgen vor Ärzten immer wieder für Heiterkeit mit seiner Empfehlung, hinter dem Ohr ein kleines Tonband zu installieren, mit ständiger Ansage des Textes: „Immer auch an Pilze denken". In der Tat wird an diese Diagnose im Praxisalltag zu wenig gedacht. Sollten sich beispielsweise bei den 80 Patienten Ihres täglichen Praxispensums nicht wenigstens fünf Pilzdiagnosen befinden, haben Sie die Erkrankung leider übersehen. Tipps, wie Ihnen kein Pilz entgeht, finden Sie hier.
Im hektischen Praxisalltag ist es äußerst schwierig, ohne Mikroskop und Pilzkultur und eventueller Histologie den Pilzen auf die Spur zu kommen. Der ständig unter Zeitdruck stehende Praktiker muss unter der Therapieerwartung des Patienten eine Behandlung einleiten, die möglichst effizient ist. Da Labormöglichkeiten zeitlich oft fehlen, ist es im medizinischen Alltag häufig geworden, dass sogenannte tri- oder polyvalente Präparatekombinationen verordnet werden, die neben dem Antimykotikum oft auch noch antibakterielle Substanzen und gegen die Entzündung sogar Cortison enthalten.
Für die Hautärzte erweist sich dieser Usus insofern als schwierig, als die dann überwiesenen Patienten mit ihren Beschwerden erscheinen und die exakte Diagnostik oft kaum mehr möglich ist. So lässt das Pilztherapeutikum in dieser Kombiverordnung keine ordentliche Kultur mehr zu, auch hat das Kortikoid die Inflammation beseitigt im Sinne einer „gepflegten Mykose" und es vergehen mindestens ein bis zwei wertvolle Wochen, bis wieder eine Pilzdiagnostik mit Mikroskop und Kultur möglich ist.
Pilz ja? Pilz nein? Diagnose schon am Telefon
Der gemeine Pilz hat drei Merkmale, die so typisch sind, dass man die Diagnose fast durchs Telefon stellen könnte:
- Der randbetonte Rundherd.
- Die zentrale Abheilungstendenz.
- Die zentrifugale Ausbreitung.
Patienten betonen beispielsweise immer wieder, erst habe es klein angefangen und dann sei es immer größer geworden und nach außen gewandert. Abb. 2 zeigt den Befund einer ausgeprägten Fußmykose, auch hier wieder mit der typischen randbetonten Schuppung, Abb. 3 eine Leistenpilzerkrankung unter dem Bild einer Intertrigo.
Insbesondere bei Diabetikern finden sich sehr häufig Candida-Pilze in den Fingerzwischenräumen (Abb. 4) mit typisch zentralen weißlichen, mazerierten Belägen, während für die Nagelpilzerkrankungen (Abb. 6) die gelblich krümeligen Veränderungen der Nägel geradezu typisch sind.
Leicht übersehen kann man dagegen die kleieartigen bräunlichen schuppenden Herde, meist im Brust- und Rückenbereich von Patienten der Diagnose: Pityriasis versicolor (zu Deutsch: der die Farbe wechselt) und dann (Abb. 7) mit weißlichen depigmentierten Herden abheilt. Man deutet dieses Bild gerne als Weißfleckenkrankheit fehl. Der Erreger dieses „Schwitzepilzes" ist aber eine Hefepilzart (Malassezia Furfur), er wächst gerne auf feuchter Haut und wird in den letzten Jahren immer häufiger, und insbesondere im Gesichtsbereich oft als Akne oder Rosazea fehlgedeutet. Bei der Diagnose hilft ein einfacher Test, für den Sie nur Tesafilm, Tinte und ein Mikroskop benötigen (siehe Kasten "Kompakt" ganz unten).
Kortisontest hilft im Zweifel!
Ist das Bild nicht eindeutig, können Sie folgendermaßen vorgehen: Sie verschreiben dem Patienten ein reines Kortisonpräparat und bitten um Rückmeldung in ca. einer Woche. Es gibt zwei Möglichkeiten:
- Der Patient ruft völlig begeistert an, alles sei verschwunden; dann war es zum Beispiel nur ein allergisches Ekzem der Hände oder eine Intertrigo in den Leisten oder ein seborrhoisches Ekzem im Hals- und Gesichtsbereich.
- Der Patient klagt immer noch über Rötung, Juckreiz, Brennen, Missempfindung und bekommt vom Arzt die Auskunft „Ja, sehen Sie, jetzt wissen wir aber, dass es eindeutig eine Pilzerkrankung ist, und jetzt schreibe ich Ihnen ein gutes Antimykotikum zur Behandlung auf und dann lässt sich die Heilung nicht mehr verhindern."
Lokal oder systemisch behandeln?
Ob Zehen, Finger oder Leiste - zur Behandlung von Mykosen eignet sich beispielsweise Ciclopirox-Olamin in Form von Puder, Cremes, Lösungen und Nagellack, da es auch antimikrobielle Eigenschaften aufweist. Trichomykosis palmellina im Achselbereich (Abb. 1) lässt sich sogar durch bloßes Abstreifen mit 3%igem Salicylspiritus vertreiben.
Bei der Pityriasis versicolor ist die alleinige äußere Behandlung mit antimykotischen Cremes jedoch oft enttäuschend, so dass in ausgedehnteren Fällen oral, z. B. mit Fluconazol, behandelt werden muss. Danach rufen viele Patienten dennoch an und sind völlig enttäuscht, weil angeblich die weißen Flecken immer noch vorhanden sind. Daher muss stets die Aufklärung erfolgen, dass die Haut wieder braun wird, sobald die nächste Sonne kommt.
Sind beim Nagelpilz nur wenige Nägel befallen, muss nicht gleich systemisch behandelt werden. Hier haben sich Lokaltherapien recht gut bewährt, so gibt es neben dem Canesten Extra-Nagelset, welches 40% Harnstoff enthält und 1% Bifonazol auch noch die reine 20%ige Harnstoff-Creme Onychomal, mit der nach einigen Tagen die Nagelplatte und das erkrankte Areal sehr gut abgelöst werden kann. Auch mit Kaliumjodid und Lanolin lassen sich Nägel ablösen. Wie's funktioniert, zeigt Abb.8.
Wann zum Facharzt?
Wenn die Initialbehandlung Antimykotikum bei typischer Klinik nicht zum Erfolg führt oder der Kortisontest Zweifel offen lässt, muss der Patient zum Hautarzt überwiesen werden, der differenzialdiagnostisch Psoriasis, Liehen ruber, figurierte Erytheme bis hin zum paraneoplastischen Syndrom per Histologie abklärt.
Kompakt
Simpler Pilztest mit Tesa und Tinte
Malassezia Furfur
Das verdächtige Hautareal wird mit einem Stück Tesafilm beklebt, der Tesa-Streifen mehrmals über das Hautareal gedrückt und dann abgerissen, so dass sichtbar Oberhautschüppchen hängen bleiben. Auf einem Glasobjektträger wird ein Tropfen Methylenblau oder Königsblau-Tinte gegeben und der Tesafilm auf den Objektträger geklebt, wobei der restliche Farbstoff mit einem Mulltupfer verteilt und herausgewischt wird. Zurück bleibt ein eingefärbtes Epithelpräparat, das ganz leicht bei 40-facher Vergrößerung mikroskopisch durchgemustert werden kann. Das sog. „Spaghetti-Hackfleisch-Phänomen" (siehe Abb.) mit den blauen wurmartigen Pilzfäden in den Kugelhaufen der Sporen entlarvt den Hefepilz Malassezia Furfur.
Bei Leistenpilz Füße zeigen lassen!
Beim Anziehen der Unterwäsche kann ein Fußpilz sehr leicht in der Unterwäsche hängenbleiben, bis in die Leisten gezogen werden und sich dort niederlassen. Deshalb sollte man bei Pilzen im Genital-, Leisten- und Achselbereich auch die Füße zeigen lassen. Und ein Tipp: Erst die Strümpfe anziehen, dann die Unterwäsche!
Schuhe preiswert pilzfrei machen
Oft fragen Patienten nach einem preiswerten Pilzspray. Hier hilft der Apotheker mit einer l00ml-Sprühflasche, die 1% Clotrimazol in 70%-igem Isopropanolalkohol enthält, für ca. 6 Euro. Günstiger lassen sich Schuhe und Strümpfe nicht behandeln!
Ihr Dr. med. Michael Schnicke