Abb. 1 Typisches Hautbild mit verschiedenen Nävi
Abb. 2 Vier Befunde einmal Melanom (D)
Abb. 3 Lentigo Maligna
Abb. 4 Aktinische Keratosen
Abb. 5 Basaliom
Abb. 6 Melanom
Ulkus terebrans
Abb. 7 So darf es nicht enden!
Abschreckung mit Schockeffekt: Mit Hilfe dieses Bildes lassen sich Patienten, die sich z.B. ein Basaliom nicht entfernen lassen wollen, von der Notwendigkeit der Behandlung eher überzeugen.
Abb. 8 pigmentiertes Basaliom
Abb. 9 Haematom entpuppte sich als Melanom
Hautkrebs
Bei der Differenzierung zwischen gutartigen und bösartigen Nävi oder Hauttumoren sind auch Sie als Hausarzt gefragt: Würde jedes Melanom frühzeitig erkannt und rechtzeitig entfernt, müsste niemand mehr am schwarzen Hautkrebs sterben. Deshalb heißt es beim Auskultieren, Fußpulse tasten und Inspizieren Ihrer Patienten auch immer das Augenmerk auf die Haut richten und jeden verdächtigen Befund sofort zum Hautarzt zu überweisen! Wann Sie Verdacht schöpfen müssen und wie der Profi dann vorgeht, erfahren Sie in diesem Beitrag.
Der Body-Check ist das tägliche Brot eines Hautarztes und eine Frage der Übung. Der Patient wird im Stehen von oben nach unten abgeleuchtet. Neben der Kontrolle von Kopf, Brust, Rücken und Extremitäten ist dabei auch der Blick hinter die Ohren und in den Mund wichtig. Besonderes Augenmerk verdienen die Fußsohlen, Zehen und Zehenzwischenräume, da hier bei dysplastischen Naevi durch die mechanische Belastung die Entartungstendenz stark erhöht ist. Überwiegend liegen die Pigmentnester zwischen den Papillarlinien und können belassen werden. Merksatz: „Liegt das Pigment innen, bleibt der Naevus drinnen." So genannte „Bergpigmentierungen" müssen jedoch zwingend entfernt werden.
Bei der Untersuchung sieht man sehr häufig das „Sternhimmelphänomen" (Abb. 1). Das sind Patienten, die völlig übersät sind mit den verschiedensten Pigmentnaevi, in Größe, Form und Farbe in einer Fülle, dass die Untersuchten erstaunt sind, wie rasch der Hautarzt bei den hunderten Pigmentflecken die Entscheidenden herausfischt.
Gesetz der Serie hilft
Dabei hilft das „Gesetz der Serie": In Sekundenschnelle eilt das Auge rasterförmig von Pigment zu Pigment und blendet automatisch unverdächtige Stellen aus. Plötzlich bleibt der Blick an einem Befund hängen, man stutzt und denkt sich: „Komisch, der sieht irgendwie anders aus!" Genau das ist das Erfolgsgeheimnis und hat die höchste diagnostische Trefferquote mit anschließendem Behandlungserfolg.
Auf Abb. 2 sieht man im Rückenbereich eigenartig vier in einer Linie angeordnete verschiedene Diagnosen, womit die Schwierigkeit in der Differentialdiagnostik noch einmal unterstrichen werden soll. Ganz oben ein gutartiger papillomatöser Naevuszellnaevus (a), darunter ein großes Histiozytom (b), im Volksmund auch „verkapselter Mückenstich" genannt (Entfernung nur bei Schmerzen und heftigem Juckreiz). Darunter eine tiefschwarze, blumenkohlartige, dicke, seborrhoische, völlig harmlose Warze (c). Zuletzt ein dysplastischer, unscharf begrenzter Pigmentfleck mit zwei verschiedenen Braun-Schwarz-Tönen (d): Histologisch entpuppt sich der Befund als ein Melanoma in situ!
Doppelte Hautschau besser
Einmal im Monat sollte der Patient seinen Körper selbst inspizieren, wobei dem Partner die Aufgabe zukommt, schwer einsehbare Stellen, insbesondere den Rückenbereich zu kontrollieren. Wissenschaftlich ist die erhöhte Trefferquote von malignen Befunden bei der gegenseitigen Kontrolle bewiesen. Kollegen in der Praxis sollten sich nicht scheuen, den Patienten bei jedem zunächst vielleicht harmlos aussehenden, aber doch unsicheren Befund an den Hautarzt zu überweisen - und sich dabei auch nicht von Einwänden des Patienten oder dessen Angehörigen („Herr Doktor, in dem Alter, das lohnt sich doch nicht mehr, und dann noch der Zucker, Hochdruck und die hochgradige Demenz!") abhalten lassen.
Bestehen Sie in jedem Fall auf die diagnosegerechte Operation; denn ein unbehandelter Tumor kann sich immer weiter in die Tiefe fressen bis hin zum entsetzlichen Ulkus terebrans (Abb. 7), und in diesem Stadium bekommt der Arzt dann häufig zu hören: „Ja, Herr Doktor, wenn wir das gewusst hätten."
In der Praxis hat man es meist mit drei häufigen Hauttumoren zu tun:
Aktinische Keratosen (Abb. 4)
Diese oft über den ganzen Schädel verbreiteten so genannten „rauen Lichtschwielen" gelten heute als echte Präkanzerosen! Die meisten Patienten haben sich jahrelang intensiver Sonnenstrahlung ausgesetzt, zum Beispiel beim Golf spielen oder Wassersport. Hier ist Solaraze®3% Gel - jeden Abend auf die Herde aufgetragen - eine wertvolle Bereicherung in der Therapie geworden. Die täglich zweimalige Applikation laut Beipackzettel führt sehr oft zur Überreizung, wobei tagsüber zur Beruhigung und Rückfettung der Herde eine Fettsalbe aufgetragen werden kann. Mindestens 10% der aktinischen Keratosen gehen im Laufe der Zeit in ein echtes Plattenepithelkarzinom über. Differentialdiagnostisch müssen auch Leukoplakieherde, besonders im Unterlippenbereich, histologisch abgeklärt werden.
Basaliom (Abb. 5)
Zystische Basalzellkarzinome haben typischerweise die Form und Farbe einer Perle, die von feinen, baumastartigen, weinroten Aderzeichnungen durchsetzt ist. Die schwarze Variante des pigmentierten Basalioms zeigt n Abb. 8. Sehr leicht werden die schuppenden, manchmal leicht blutenden Areale der multiplen Rumpfhautbasaliome übersehen und als Psoriasisherde fehlgedeutet. Tipp hier: Wenn eine Kortisonsalbentherapie innerhalb einer Woche nicht anspricht, sollte eine Histologie folgen. Neben der operativen Maßnahme hat sich Aldara®5% Creme therapeutisch fest platziert, insbesondere an den diffizilen Stellen im Nasenwinkel, Augen- Schläfenbereich, insbesondere nahe der Arteria temporalis. Die gesunde Haut reagiert auf Aldara® nicht! Maligne Prozesse dagegen reagieren schon nach wenigen Tagen mit der Inflammation. Üblicherweise wird die Creme dreimal die Woche abends aufgetragen und über Nacht belassen. Die therapeutisch erwünschte Rötung tritt meistens nach zweieinhalb Wochen ein. Danach Rückgang auf zweimal pro Woche, wobei die Therapie nach sieben Wochen beendet werden kann. In Absprache mit dem Hautarzt kann diese Behandlung auch sehr gut in der Allgemeinpraxis erfolgen.
Melanom (Abb. 6)
Wenn jeder initale schwarze Hautkrebs rechtzeitig entfernt würde, brauchte kein Mensch mehr am malignen Melanom zu sterben. Leicht sind die ausgedehnten malignen Melanome im Endstadium zu erkennen, während die kleinen pechschwarzen polymorphen asymmetrischen Herde leicht übersehen werden. Abb. 9 zeigt einen linken Zeigefinger, der angeblich mit einem Haematom im Nagelbereich angefangen hat, welches aber nicht herausgewachsen war, sondern sich zu einem malignen Melanom entwickelte. Häufig finden Sie die Lentigo maligna (Abb. 3), die insbesondere beim Auftreten dunkler, zentraler, punktueller Herde sofort überwiesen werden muss.
Kompakt
Auch Profis hält die Haut zum Narren
Es ist schon erstaunlich, wie sich bei auflichtmikroskopischen Kursen für fortgeschrittene Dermatologen auch gestandene Experten reihenweise blamieren. Doch auch dies hat didaktisch einen hervorragenden Lerneffekt und man darf sich bei diesen Diashows ruhig mal irren: Dieser Fehler passiert sicher nicht noch einmal und das rettet vielleicht dem nächsten Patienten das Leben.
Diagnose mit dem ABC
Bei der Beurteilung von Hautveränderungen kann die ABCDE-Regel helfen:
- Asymmetrie; also das unregelmäßige Wachstum eines Hautmals
- Begrenzung; ein unscharfer Rand ist verdächtig
- Color (Farbe); Melanome sind oft mehrfarbig oder tiefschwarz
- Durchmesser; verdächtig sind Male mit einem Durchmesser von mehr als 0,5 cm
- Erhabenheit; wenn das Pigmentmal die Hautoberfläche überragt oder Knötchen entwickelt, ist dies ein Warnzeichen.
Daher können Sie viele der ängstlichen Patienten mit Ihren schwarzen „Minisplittern" von 2-3 mm absolut beruhigen: Kontrolle in 3 Jahren!
Jugend schützt vor Hautkrebs nicht
In Deutschland hat sich die Rate der malignen epithelialen Tumore seit 1970 vervierfacht. Und auch Kinder sind von dysplastischen Tumorvorstufen betroffen, z.B. der SPITZ-Nae-vus oder REED-Tumor. Die Laienäußerung „Kinder sind bis zu dem 10. Lebensjahr von Natur aus geschützt", ist also völlig falsch.
Ihr Dr. med. Michael Schnicke